Allegato F

						Al Signor Sindaco del Comune di

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DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L’ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA AL DISABILE IN SITUAZIONE DI PARTICOLARE GRAVITA’ - ANNO ______
(L. n. 104/92 – L.  n. 162/98 - R. 18/1996)

Il/La sottoscritto/a 	

codice fiscale n. 	

Nato/a a ______________________________    il  	

Residente a ______________   Via__________________________  n. 	

tel. ________________________

in qualità di:

()	persona disabile in situazione di particolare gravità

()	genitore

()	familiare

()	esercente la potestà o tutela per il sig./sig.ra _______________________________    
    persona disabile in    situazione di particolare gravità nato/a il ________________   a _______________        residente in __________________  via ________________  tel ______________

CHIEDE il contributo per il servizio di assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità fornito da:

- genitore/familiare  convivente         () *
- genitore/familiare non convivente   () *  
- operatore esterno               () *

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del d.p.r. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del d.p.r. 445/2000).

Dichiara che la persona disabile in situazione di particolare gravità:

() sta adempiendo all’obbligo scolastico o all’obbligo formativo °°; 
() pur essendo nell’età dell’obbligo, non frequenta la scuola in conseguenza della gravità della patologia °°
()  è inserito in un centro socio-educativo diurno di cui all’art. 13 della L.r. . 18/96 sulla base di un piano educativo individualizzato predisposto dalla competente UMEA che ne prevede l’inserimento per un orario settimanale di ore _________ come previsto dal progetto UMEA
 ()	convive con un genitore o, nel caso di sua scomparsa, con un fratello o una sorella, il quale usufruisce del congedo di cui all’articolo 42, comma 5, del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151 (ex legge n. 53/2000 sui  congedi parentali – massimo due anni di congedo dal lavoro regolarmente retribuito) °°;
()	vive stabilmente in casa °°.

Il richiedente

                                                               ________________________________
* barrare la voce o le voci che interessano
°° barrare la voce che interessa

Data _____________________________

 Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento.

 La firma del richiedente viene apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione.
Qualora il richiedente non sia in grado di firmare per impedimento fisico l’addetto alla ricezione ne prende atto e lo specifica nella presente istanza.

L’ Addetto alla ricezione
		
				                 Ass. Soc. __________________________

		       	                                   ovvero altro referente dell’Ente locale