ALLEGATO H

MODELLO DI DOMANDA DI REVISIONE REDATTA DAL DISABILE

                                                                       AL PRESIDENTE
                                                                       COMMISSIONE SANITARIA REGIONALE
                                                                        DI REVISIONE
                                                                        A N C O N A

Il/La sottoscritto/a Sig./ra ___________________________________________________

Nato/a a _________________________________________________________________

Residente a _______________________________________________________________

Via ______________________________________________________________________

Tel ______________________________________________________________________

AL/ALLA QUALE LA COMMISSIONE SANITARIA PROVINCIALE COMPETENTE HA RICONOSCIUTO PER L’ANNO _________IL PUNTEGGIO MASSIMO DI ALMENO DUE DELLE QUATTRO CONDIZIONI INDICATE NELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE “A” COSI’ RAGGRUPPATE: CONDIZIONE 1.2,3,6 OPPURE CONDIZIONE 3,4,5,6  

                                                        RIVOLGE ISTANZA

affinché codesta Commissione rivaluti il proprio caso.

                                                                                           Firma ________________________

________________ lì _________________

NOTA BENE
- La presente istanza deve essere spedita al seguente indirizzo: AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO POLITICHE SOCIALI   REGIONE MARCHE – VIA GENTILE DA FABRIANO N. 3 60125 
ANCONA ENTRO E NON OLTRE IL :
-	15 SETTEMBRE 2009  RELATIVAMENTE ALLA ISTANZA DI VISITA PRESENTATA ALLA COMMISSIONE PROVINCIALE ENTRO IL 30 APRILE 2009;
-	15 SETTEMBRE 2010 RELATIVAMENTE ALLA ISTANZA DI VISTA PRESENTATA ALLA COMMISSIONE PROVINCIALE ENTRO IL 31 MARZO 2010

 ALLEGATO I
MODELLO DI DOMANDA DI REVISIONE REDATTA DA TERZI
            
                                                                         AL PRESIDENTE
                                                                         COMMISSIONE SANITARIA REGIONALE
                                                                         DI REVISIONE 
                                                                         A N C O N A

Il/La sottoscritto/a sig./ra _____________________________________________________

Residente a ________________________________________________________________
In qualità di:
() Genitore
() Familiare
() Esercente la potestà o tutela

                                                   RIVOLGE ISTANZA
Per:
Nome e Cognome ___________________________________________________________

Nato/a a _________________________________________________________________

Residente a _______________________________________________________________

Via __________________________________________________Tel. ________________

AL/ALLA QUALE LA COMMISSIONE SANITARIA PROVINCIALE COMPETENTE HA RICONOSCIUTO PER L’ANNO  _______ IL PUNTEGGIO MASSIMO DI ALMENO DUE DELLE QUATTRO CONDIZIONI INDICATE NELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE “A” COSI’ RAGGRUPPATE: CONDIZIONE 1.2,3,6 OPPURE CONDIZIONE 3,4,5,6  
affinché codesta Commissione rivaluti il suo caso.

 Firma ________________________

________________ lì _________________

NOTA BENE
-	La presente istanza deve essere spedita al seguente indirizzo: AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO POLITICHE SOCIALI  REGIONE MARCHE – VIA GENTILE DA FABRIANO N. 3 , 60125 ANCONA ENTRO E NON OLTRE IL 
-	15 SETTEMBRE 2009  RELATIVAMENTE ALLA ISTANZA DI VISITA PRESENTATA ALLA COMMISSIONE PROVINCIALE ENTRO IL 30 APRILE 2009;
-	15 SETTEMBRE 2010 RELATIVAMENTE ALLA ISTANZA DI VISTA PRESENTATA ALLA COMMISSIONE PROVINCIALE ENTRO IL 31 MARZO 2010