Modello A 1
( da compilarsi da parte di ciascun concorrente )

Oggetto: Lavori di costruzione nuovo collettore fognario in C.da Cavallino Comune di Montecosaro (MC). 

Il sottoscritto.................................... …………………………………………………………………
in qualità di......................................................... …………………………………………………….
della Ditta/Consorzio ................................................. ………………………………………………
con sede in......................................cap…………....Via…………….........................................…..
Cod.Fisc.......................................... …………Part. IVA ..........................…………………………..
Tel. ......................……………… Fax ..........................…………….cod. attività …………………..
 INPS: sede di…………………………………….... matr.n…………………….. 
 INAIL: sede di……………………………………… matr.n……………………..
 CASSA EDILE sede di………………………….... matr.n………………..…….
.
Al fine di partecipare alla gara:
•	in forma singola
•	in forma associata/ in Consorzio di tipo ……………….. in qualità di mandatario
•	in forma associata/ in Consorzio di tipo ……………….. in qualità di mandante
•	in qualità di impresa cooptata ai sensi e per gli effetti dell’art. 95, comma 4, DPR 554/99.
consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del DPR n.445 del 28.12.2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze previste dall’art.75 del DPR n. 445 del 28.12.2000 medesimo, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445 del 28.12.2000.

DICHIARA

che la menzionata Ditta è iscritta all’Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di ............................................................................................. per la seguente attività d’impresa:……………………………………………………………………………… e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
(per le imprese stabilite  in Stati stranieri, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
numero d’iscrizione: ………………………………………………………………
data d’iscrizione …………………………………………………………………...
durata della Ditta / data termine …………………………………………………...
forma giuridica …………………………………………………………
che il/i titolare/i o legale/i rappresentante/i è/sono il/i Sig/Sigg.ri......................................................... nato/i a ............., residente/i a ........................................, Via............................................., 
che i soci o i componenti l’organo di amministrazione sono:
(specificare quelli che sono muniti di potere di rappresentanza)
il Sig.......................................... nato a ..........…… il…………..,residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
il Sig.......................................... nato a ..........………… il………….., residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
il Sig.......................................... nato a ............. il ……………, residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
che Direttore/i tecnico/i dell’impresa è/sono il/i Sig./Sigg.ri.................................................., nato/i a ............., residente/i a ........................................, Via.............................................; 

•	che nei confronti dell’impresa, del sottoscritto e dei soggetti di cui sopra, controllati ai sensi dell’art. 2, del DPR 252/98, NULLA OSTA ai fini dell’art.10 L. n.575/65 e s.m.

•	che la medesima non si trova in alcuna delle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett. a, b, c, d, e, f, g, h, i, l, m e m-bis del D.Lgs n.163/2006 e che nei confronti della stessa non sussistono situazioni di incapacità a contrarre con la P.A. compresi provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008;

•	che il sottoscritto ed i soggetti cui all’art.38, comma 1 lettere b) e c) non si trovano nelle condizioni di esclusione da esso previste;
 (Tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo , i soci accomandatari e il direttore tecnico, caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società)
 
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica il titolare, il socio o l’amministratore o il direttore tecnico; 
in alternativa
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig……………………………………… e che nei suoi/loro confronti non sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all’art.38 lett.c);
in alternativa
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig……………………………………… , che nei suoi/loro confronti sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all’art.38 lett.c) e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
 (contrassegnare l’ipotesi che interessa, tenendo presente che tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo , i soci accomandatari e il direttore tecnico, in caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società)

•	che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. n. 68/1999;
in alternativa
•	di non essere tenuta al rispetto degli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. n. 68/1999 in quanto impresa che occupa meno di quindici dipendenti o da 15 a 35 dipendenti, che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
(Contrassegnare l’ipotesi corrispondente alla propria situazione)

•	che la Cooperativa / Consorzio di cooperative è iscritto all’Albo previsto dalla vigente normativa come di seguito indicato:
	Albo……………………………………………………………………………………………………
(La dichiarazione è richiesta solo per le cooperative o i consorzi di cooperative)

•	Che il Consorzio partecipa alla presente gara per le Ditte consorziate
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

che sono in possesso dei requisiti generali di partecipazione alla presente gara;
(la dichiarazione deve essere resa dai consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro, dai consorzi fra imprese artigiane e dai consorzi stabili) 

•	che la Ditta non si trova in alcuna delle situazioni di controllo o di imputabilità dell’offerta ad unico centro decisionale ex art. 34, comma 2, del D.Lgs n.163/2006 e dei divieti di cui all’articolo medesimo ed ai successivi artt.36, 37, 49, comma 8, e 90, comma 8 ;

•	di essere in regola con quanto previsto dall’art.1bis della L. 383/01, come modificata dalla L. 266/02 ;

•	di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

•	di possedere la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 n. ……………………….. del ……………………………………;
(Completare la dichiarazione corrispondente alla propria situazione, qualora il concorrente voglia usufruire della riduzione di cui all’art.75 del D.Lgs.n.163/2006 e l’attestazione SOA non indichi il possesso del suddetto requisito)

•	che i seguenti documenti allegati sono conformi all’originale:
•	attestazione di qualificazione SOA n. ………………. del ……………………………….;
•	certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 n. ……………………….. del ……………………………………;(eventuale)
(in alternativa la dichiarazione di conformità all’originale, resa ai sensi dell’art.47 del DPR 445/2000, può essere apposta in calce alla copia del documento, con allegato documento di identità del sottoscrittore, o l’autenticazione può essere effettuata ai sensi dell’art.18 del decreto.)

•	di essere in grado di comprovare quanto dichiarato con la documentazione indicata nel bando di gara e chiede altresì che tutte le comunicazioni vengano effettuate al seguente n. di fax: ……………………………………………………………………………

(in ipotesi di avvalimento)
e inoltre 
DICHIARA

•	Che intende avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art.49 del D.Lgs n.163/2006, dell’attestazione SOA per la categoria ………. – classifica ………..della ditta…………………………………………………………………………….. con sede in ..................................... cap………….... Via …………….........................................…..
Cod.Fiscale ..........................................………… Part. IVA ..........................……………..
Tel. ......................……………… Fax ..........................…………….cod. attività …………………..

ed a tal fine allega:

•	dichiarazioni sostitutive della ditta ausiliaria ( MOD A1)- impresa ausiliaria);
•	attestazione di qualificazione SOA n. ……………………..….. del …………………. della impresa ausiliaria in originale o copia autenticata;

•	il contratto in originale o copia autenticata con il quale l’ impresa ausiliaria si obbliga nei propri confronti a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto
oppure
(in caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo del concorrente)
•	dichiara che esiste nel gruppo il seguente legame giuridico ed economico …………………………………………, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art.49.
(contrassegnare l’ipotesi corrispondente alla propria situazione)

Luogo e data 
_______________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido

Ai sensi del D.Lgs 196 del 30.06.2003, i dati forniti dalle imprese concorrenti sono trattati per le finalità connesse alla presente gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione del contratto, il loro conferimento è obbligatorio per le ditte che vogliano partecipare alla gara e l’ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla L. n. 241/1990 e dalla normativa vigente in materia di appalti pubblici.

NB. Il modello deve essere compilato contrassegnando le dichiarazioni che sono alternative o eventuali .