Allegato E/2

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI

						Al Presidente della Commissione
						sanitaria provinciale
						c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE
						ASUR
ZONA TERRITORIALE  N.______
						(capoluogo di provincia) _________
						Via ___________________________
						Città __________________________

Il/La sottoscritto/a sig./ra	

Residente a __________________   Via _____________________ n. 	

in qualità di:

	ڤ genitore    

	ڤ familiare

	ڤ esercente la potestà o tutela

CHIEDE

per:

Nome e cognome	

Nato a ______________________________    il  	

Residente a ______________   Via ________________________  n. 	

tel. ________________________

già riconosciuto “portatore di handicap in situazione di gravità” (ex articolo 3 legge 104/1992) dalla Commissione sanitaria della ex ASL n. ______________  di ____________________  in data ___________________

che venga  sottoposto a visita medico-collegiale da parte della Commissione sanitaria provinciale al fine della valutazione della condizione di “particolare gravità” (L. N. 104/92, L. N. 162/98, L.R. 18/1996 e successive modificazioni: Assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità).

Allega la documentazione comprovante la situazione di particolare gravità (es.: certificati del medico curante,  copia di cartelle cliniche e/o certificazioni specialistiche, ecc.).

Allega inoltre autocertificazione dello stato di famiglia del disabile secondo le modalità di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

						

Firma ________________________________

Data _____________________________