Allegato E/1

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DAL DISABILE

					Al Presidente della
Commissione sanitaria provinciale
					c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE
					ASUR
ZONA TERRITORIALE N. ___________
					(capoluogo di provincia) ___________
					Via _____________________________
					Città ____________________________

Il/La sottoscritto/a sig./ra	

Nato a ______________________________    il  	

Residente a ________________   Via _________________________  n. 	

tel. ________________________

già riconosciuto “portatore di handicap in situazione di gravità” (ex articolo 3 legge 104/1992) dalla Commissione sanitaria della ex ASL n. ________  di ___________  in data ___________________

CHIEDE

di essere sottoposto a visita medico-collegiale da parte della Commissione sanitaria provinciale al fine della valutazione della condizione di “particolare gravità” (L. N. 104/92, L. N. 162/98, L.R. 18/1996 e successive modificazioni: Assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità).

Allega la documentazione comprovante la situazione di particolare gravità: attestazione di handicap in condizione di gravità nonchè eventuale altra documentazione socio-sanitaria utile all’accertamento di che trattasi.
Allega inoltre autocertificazione dello stato di famiglia secondo le modalità di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data __________________		Firma __________________________